当院ではその利用日数、使用量、利用回数に応じた以下実績のご負担をお願いしております。
ご希望がございましたらお声をかけてください。
保険診療外負担について
（税込み価格）
小遣管理料（１日につき） 入院中必要物品の購入の為の金銭を １０５円 当院で管理する際の事務管理費
私物管理料（１日につき） 日用品、身の回り品の管理料 ５５円
洗濯量 （１月につき） 洗濯料 １２，５８０円
（生活保護受給者６，２９０円）
手続協力料（１回につき） 書類作成手続き代行料 １，１００円
同行支援料 外出時に職員が同行する際の支援料
（同行職員１名につき／１時間あたり） １，０５０円
処置料 （１回につき） 死後処置に要する費用 ５，２４０円
予防接種料 インフルエンザワクチン ４，９５０円
肺炎球菌ワクチン ６，６００円
おむつ代 （１枚につき） １枚単位で使用する場合（各サイズ） （パット） ６０円～
（おむつ）１２０円～
郵送料 郵送料に準ずる ８４円～
交通費 訪問看護時の交通費 往復２０ｋｍ未満 １００円
２０ｋｍ以上 ２００円
証明写真代（一式につき） ５５０円
コピー代 （１枚につき） （白黒） Ｂ５～Ａ３サイズ（白黒） １０円
（カラー） Ｂ５～Ｂ４サイズ ５０円
（カラー） Ａ３サイズ ８０円
文書料 （１痛につき） 年金診断書（申請時） ７，７００円
生命保険診断書（入院及び通院証明書） ５，５００円
年金診断書（更新時） ５，５００円
自賠責診断書 ５，５００円
精神障害保健福祉手帳用診断書 ５，５００円
成年後見用診断書 ５，５００円
主治医意見書 ３，３００円
施設入所用診断書 ３，３００円
公安委員提出用診断書 ３，３００円
受診状況等証明書 ３，３００円
自賠責明細書 ３，３００円
自立支援医療用診断書 ３，３００円
特別障害者（児童）手当認定申請書 ３，３００円
死亡診断書 ３，３００円
死亡診断書（２通目以降） １，１００円
生計同一に関わる証明書 ２，２００円
病院様式診断書 ２，２００円
就労可能証明書 １，６５０円
移送に係る医師等の意見書 １，１００円
おむつ使用証明書 １，１００円
入院費証明書 ５５０円
その他文書 ３，３００円
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、
「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切行っておりません。
医療法人 恵愛会 柳井病院
